(नियम २९ कोे उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

टिकट
श्रीमान् कार्यालय प्रमुखज्यू,
यातायात व्यवस्था कार्यालय,
……………………अञ्चल
……………………..।
मेरो नाममा यस कार्यालयबाट दिइएको निम्न अनुसारको परिचालक अनुमतिपत्रको प्रतिलिपि पाउनका लागि लाग्ने दस्तुर र आवश्यक प्रमाण समेत यसै साथ संलग्न गरी दरखास्त दिएको छु । व्यहोरा बुझि परिचालक अनुमतिपत्रको प्रतिलिपि पाउँ ।
१. परिचालकको नाम थर –
२. वतन –
३. परिचालक अनुमतिपत्र नं. –
४. परिचालक अनुमतिपत्र प्राप्त मिति –
५. प्रतिलिपि लिनुपर्ने कारण –
६. हराएको वा नासिएको भएमा सो को मिति र स्थान –
७. उक्त व्यहोरा प्रमाणित गर्ने आधार वा प्रमाण –
८. कुनै कार्यालयको सिफारिस भए सो कोः- (क) नाम –
(ख) पत्र संख्या –
(ग) मिति –
९. अन्य –
१०. लेखिएको व्यहोरा ठीक साँचो छ, झुट्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला |
दरखास्तवालाको
सही –
नाम थर –
मिति –
कार्यालय प्रयोजनको लागि
………………………………                                                      …………………….
प्रतिलिपि दिन सिफारिस गर्ने                                             प्रतिलिपि प्रमाणित गर्ने
फाँटवालाको सही                                                                   अधिकारीको सही